의료비 본인부담상한제는 중증 질환 환자들이 과도한 의료비로 인해 경제적 부담을 덜 수 있도록 돕는 제도입니다. 국민건강보험공단에서 시행하며, 일정 금액 이상의 의료비를 부담한 경우 차액을 환급받을 수 있습니다.
개요
본인부담상한제는 2004년 7월 1일부터 시행되었으며, 연간 의료비가 보험료 수준에 따라 120만 원에서 500만 원을 초과하는 경우, 환자가 소득별 상한 금액까지만 부담하게 됩니다. 초과 금액은 병의원이 국민건강보험공단에 청구하여 환급받게 됩니다.
2014년부터는 보험료 수준에 따라 7단계로 세분화되어 적용되고 있으며, 소비자물가지수 변동률에 따라 매년 상한액이 변동하고 있습니다.
본인부담환급금 계산식
본인부담환급금은 다음과 같이 계산됩니다.
- 환급금 = 전년도 본인부담상한액 X (1 + 전국 소비자물가 변동률)
이 계산식은 국민건강보험법 시행령 제19조 제2항에 근거하고 있습니다.
소득 분위별 개인별 본인부담상한액
가입자가 부담한 연간 본인부담금 총액이 상한액을 넘는 경우 초과한 금액을 공단이 지급합니다. 소득 수준은 연평균 보험료에 따라 10분위로 구분되며, 지역가입자는 세대별, 직장 피부양자는 직장가입자 보험료 기준에 따라 결정됩니다.
적용 방법
- 사전급여: 동일 요양기관에서 발생한 본인부담금이 582만 원을 초과할 경우, 환자는 582만 원까지만 부담하고 나머지는 병의원이 공단에 청구합니다.
- 사후급여: 여러 병의원에서 진료를 받은 환자가 연간 본인부담금을 최종 합산 후 상한액을 넘는 경우, 초과 금액을 환급받습니다.
본인부담사후환급 적용 예시
- 예시 1: 가입자가 2016년 한 해 동안 여러 병원에서 본인부담금 770만 원을 부담했으며, 소득 수준이 하위 50%인 경우, 상한액 사후환급금은 559만 원이 됩니다.
- 예시 2: 가입자가 2014년 한 해 동안 본인부담금 550만 원을 부담했을 경우, 환급금은 469만 원을 받게 됩니다.
본인부담환급금 신청방법
본인부담환급금은 국민건강보험공단에서 지급 신청서를 발송받은 후, 진료받은 사람의 인적 사항과 지급받을 계좌 정보를 기재하여 신청할 수 있습니다. 신청 방법은 방문, 전화, 인터넷, 팩스, 우편 등 다양하며, 특별한 사유가 있는 경우 추가 증빙서류가 필요할 수 있습니다.
인터넷 신청
인터넷을 통해 신청하기 위해서는 인증서 로그인이 필요합니다.
참고사항
- 보험료 환급금: 이중 또는 착오납부된 보험료는 환급 대상이 됩니다.
- 기타 징수급 환급금: 기타징수금 환급금은 이중납부나 결정 취소 등의 사유로 발생한 금액을 환급합니다.
- 적용 제외 및 환수 대상: MRI 비용, 비급여 진료비 등은 환급 대상에서 제외되며, 중대한 과실로 인한 사고로 진료 받은 경우에도 환수가 이루어질 수 있습니다.
이 정보들이 의료비 본인부담상한제와 본인부담환급금에 대한 이해를 돕는 데 유용하길 바랍니다.